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高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

申請対象年 年度　 申請区分 １．新規 ２．変更 ３．取下げ （保険者等記入欄） 支給申請書整理番号

申請 １．計算期間末日以降申請（期間中死亡・生保適 ２．計算期間末日以降申請（期間中死 ３．計算期間末日以降申請（期間中生保適用・海 ４．死亡・海外移住等計算期間中申請

フリガナ

生年月日 年　　月　　日　生 性別

個人番号

氏名 _{計算期間の始期及び終期 年　　月　～　　　　年　　月}

国民健康保険資格情報

保険者番号 被保険者証記号 被保険者証番号 続柄 保険者名称 加入期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで 後期高齢者医療資格情報

保険者番号 被保険者番号 広域連合名称 加入期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで 介護保険資格情報

保険者番号 被保険者番号 保険者名称 加入期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで 支給方 口座 振　込

口　座

銀　　行

信用金庫

金融機関コード 本　店

支　店

店舗コード 種目 口座番号 口座 振込先

１ . 窓口払 い

１ . 普通預 金 保

険 者 加

保険者名 加入期間 添付の自己負担額証明書整理番号 _備

考 欄

１ 年　　　月　　　日から

２ 年　　　月　　　日から

３ 年　　　月　　　日から

（後期）　_〒 320―0033　　栃木県宇都宮市本町３―９ 栃木県本町合同ビル２階

　　　　　　栃木県後期高齢者医療広域連合長　　　　　　　　　様

（国保）　〒 329―0195　　栃木県下都賀郡野木町大字丸林 571番地

　　　　　　野木町長　　　　　　様

（介護）　_〒 329―0195　　栃木県下都賀郡野木町大字丸林 571番地

　　　　　　野木町長　　　　　　様

　　　年　　月　　日

郵便番号　　〒　　　―　　　　住所　 野木町大字　　　　番地

申請代表者